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就医指南

DONGYING PEOPLE'S HOSPITAL

医保政策

关于进一步加强门诊慢性病 协议管理的通知

发布时间:2016-01-16 16:31:20

各县区(开发区)社会保险经办机构,各协议管理医疗机构,各参保缴费单位:

为进一步加强医疗保险基金监管,确保门诊慢性病患者的合理治疗,根据《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病管理办法》(东人社发〔2012〕6号)、《东营市城镇职工医疗保险门诊慢性病待遇标准及结算办法》(东人社发〔2012〕9号)、关于进一步完善城乡居民医疗保险门诊慢性病管理有关问题的通知》(东人社字2013261号)等文件规定,现就完善门诊慢性病协议管理有关事项通知如下,请认真贯彻执行。

一、就医管理

    1.协议管理医疗机构应设立专门窗口,具体负责门诊慢性病管理工作。

    2.患者首次就诊时,凭门诊慢性病证在协议管理医疗机构医疗保险办公室(以下简称“医保办”)办理登记手续,医保办应负责告知门诊慢性病患者就医的流程及相关管理规定。

3.门诊慢性病患者每次开药最多不得超过30日用量。居住在远离市区无联网结算协议管理医疗机构的门诊慢性病患者,可在市区选择联网结算医疗机构,一次开药可达60日用量;长期外出(出差)的门诊慢性病患者,一次开药可达90日用量。以上特殊情况,应向门诊慢性病协议管理医疗机构提出书面申请,填写《东营市基本医疗保险门诊慢性病长期用药审批表》,由协议管理医疗机构审核后,报社会保险经办机构审批。

    4.职工门诊慢性病患者因未及时缴纳医疗保险费导致暂时无法报销的门诊慢性病费用,按《关于进一步规范城镇职工医疗保险有关问题的通知》(东人社发〔2015〕3号)执行,由协议管理医疗机构即时上传,并将发票原件及处方一同交患者保管,待缴纳医疗保险费后,在规定的费用报销期(每年1月、7月)到社会保险经办机构进行报销。

    5.职工门诊慢性病患者原则上应到本人协议管理医疗机构就诊,确因病情需要,门诊慢性病协议管理医疗机构不能提供的检查、治疗项目或药品,由治疗医师提出建议,填写《东营市基本医疗保险门诊慢性病外出就医审批表》,经医保办同意、社会保险经办机构批准,可到具有相关资质的上级协议管理医疗机构就医、购药。实行总额管理的门诊慢性病患者,因急诊或经审批转往其他医疗机构发生的门诊慢性病病种范围内的医疗费用,由协议管理医疗机构负责上传并给予报销。患者应当在就医结束1个月内,持门诊病历、处方、化验检查报告单、发票等材料到本人协议管理医疗机构联网结算。协议管理医疗机构不得以任何理由拒绝结算。实行记账管理的门诊慢性病患者,因急诊或经审批转往其他医疗机构发生的门诊慢性病病种范围内的医疗费用,应当于每年费用报销期持外出就医审批表、发票、处方、化验检查报告单、急诊病历等材料到社会保险经办机构报销。

6.职工医疗保险门诊慢性病实行总额管理的病种,其结算标准是对协议管理医疗机构的总额计算标准,由门诊慢性病协议管理医疗机构统筹使用,不限单个患者。符合患者核准病情的用药检查,协议管理医疗机构不得以任何理由拒绝结算或要求患者自付。

7.职工医疗保险门诊慢性病实行总额管理的病种,因病情需要发生单个门诊慢性病患者费用超过其定额标准一倍以上的,由患者本人向门诊慢性病协议管理医疗机构医保办提出申请。协议管理医疗机构于每年4月、10月上旬统一提交《东营市城镇职工门诊慢性病据实结算申请表》(一式两份)、近期住院病历资料或门诊化验检查报告单等材料,报社会保险经办机构审批。

8.居民医疗保险门诊慢性病采取目录加限额、定额管理的方式。门诊慢性病患者在本人协议管理医疗机构就诊时,药品在门诊慢性病药品目录范围内的,其费用纳入基金支付范围。按病种设置支付限额是指社会保险经办机构根据门诊慢性病常规临床治疗方案,设置由统筹基金支付门诊慢性病种的最高支付金额;身患多种门诊慢性病的,其限额为所患门诊慢性病各病种限额之和。其中患有恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(抗排异治疗)、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍、尿毒症透析治疗、血友病、慢性肝炎和系统性红斑狼疮8种疾病的参保患者,不设门诊慢性病药品目录、最高支付限额。门诊慢性病患者因病情需要,门诊慢性病协议管理医疗机构不能提供的检查、治疗项目和药品,由治疗医师提出建议,经协议管理医疗机构医保办同意、社会保险经办机构批准,可外出到三级医疗机构就诊。未经协议管理医疗机构及社会保险经办机构同意外出就医的,相应费用不予报销。

9门诊慢性病病历档案包括专用病历、发票、处方、化验检查报告及其他相关材料,由协议管理医疗机构留存备查,保管时间不少于两年。

二、审核

1.社会保险经办机构采取网络审核、现场审核、现场按比例抽审等多种方式进行定期、不定期审核,审核结果纳入日常考核,违规费用据实扣除,并按照相关规定予以处理。

2.审核相关费用是否与门诊慢性病核准病种有关。与核准病种无关的治疗及检查费用,不得纳入统筹支付;与核准病种及其并发症有关的检查或治疗,不得让参保患者自付。

3.“三个目录”以外的费用,不得纳入统筹支付。

4.实行价格谈判的药品及诊疗项目按照相关规定执行。

5.药品开药量原则上以门诊大病病例医嘱内容为准,一般每次开药量不超过30天。西药或中成药统筹金支付范围及支付标准,原则上以药品说明书为限,单次剂量或单味药原则上不得超过药品说明书规定的最大剂量或《药典》规定的最大用量。使用中药应遵循中医辩证施治原则,相同类别的中成药原则上不允许重复使用。

三、费用结算

门诊慢性病费用按季度结算,协议管理医疗机构于每季度结束后10个工作日内上报《东营市基本医疗保险门诊慢性病费用结算明细表》、《东营市城镇职工门诊慢性病据实结算申请表》、抽审的发票处方等材料。

四、其他要求

协议管理医疗机构应当严格执行门诊慢性病管理相关规定,出现以下违规行为的,将按医疗服务协议相关规定处罚。情节严重的,按《社会保险法》及相关法律法规依法处理。

1.无正当理由推诿病人、拒绝为参保人员提供医疗服务的。

2.无正当理由不及时联网结算,不为参保人员提供结算单据的。

3.费用上传不规范,多次出现重复上传、误传行为的。

4.将应当由医疗保险基金支付的费用转由参保人员负担的。

5.变相取消起付标准及个人自付的。

6.将非参保人员的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围、串换药品和医疗服务项目、虚拟上传医疗费用信息等违规行为套取医疗保险基金的。

7.违反疾病诊疗常规、技术操作规程等,为参保人员提供过度或者无关的检查、治疗,造成医疗资源浪费和医疗保险基金损失的。

8.财务制度执行不严格,药品进销存、盘点记录不完整,购进药品无正式发票的。

9.其他违反社会保险管理相关规定的行为。

本通知自下发之日起实施。

 

附件:1.《东营市基本医疗保险门诊慢性病长期用药审批表》

2.《东营市基本医疗保险门诊慢性病外出就医审批表》

 

                      东营市社会保险管理服务中心

                            2015年11月4日

东营市基本医疗保险门诊慢性病长期用药审批表.xlsx

东营市基本医疗保险门诊慢性病外出就医审批表.xlsx

东营市城镇职工门诊慢性病据实结算申请表.xlsx