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就医指南

DONGYING PEOPLE'S HOSPITAL

医保政策

东营市城乡居民医疗保险政策小常识

发布时间:2017-11-17 10:23:54

1、参加城乡居民医疗保险后有什么医保待遇?

城乡居民医保待遇包括住院、门诊慢性病、普通门诊三部分,分基本医保和大病保险两个层次。

2、参保居民如何办理住(转)院手续?

参保居民在东营市内联网医院住院治疗,持社保卡或身份证等有效证件办理联网结算手续,出院仅支付个人自付部分;因病情需要转外治疗的,需由二级以上公立医院开具转院审批表,报参保地社会保险经办机构审批、备案登记手续。

3、参保居民住院报销需提供什么材料?

参保居民在市内定点医疗机构及滨医附院、滨州市人民医院、沪滨眼科医院住院,实行联网结算,出院仅支付个人自付部分。

转外住院费报销,需提供发票原件、清单原件、诊断证明原件、转院审批表、社保卡复印件(无社保卡需提供身份证、户口簿、银行卡复印件)、住院病历复印件。

4、居民医保住院报销多少?

一个医疗年度内前两次住院的,起付标准分别为:一级及以下医院300元、二级医院500元、三级医院700元;第三次住院的,取消起付标准。

市内一、二、三级定点医疗机构甲类药品及诊疗项目,报销比例分别为90%、75%、60%,乙类药品及诊疗项目首先自付20%后,按甲类相应比例报销。

参保居民在不执行基本药物的一级及以下定点医疗机构住院的,按照二级医疗机构报销比例执行。

经审批备案转往外地医院治疗的,报销比例比市内三级医院报销比例降5个百分点;未经审批备案的,报销比例比市内三级医院报销比例降20个百分点。转往省平台联网医疗机构住院联网结算的,基本医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录执行就医所在市政策,起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保所在市政策。

年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元,住院和慢性病合并使用。

5、哪些医疗费用不予报销?

答:①未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);②应当从工伤保险基金中支付的;③应当从生育保险基金中支付的;④应当由第三人负担的;⑤应当由公共卫生负担的;⑥在境外就医的⑦不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的。

6、普通门诊报销多少?

参保居民在本县区域内一级及以下定点医疗机构发生的合规门诊医疗费用(含一般诊疗费),不设起付线,按比例报销至年度最高支付限额。报销时优先使用个人账户资金,个人账户按照60%的标准报销,统筹资金按30%标准报销。年度最高支付限额为200元,其中,按每人50元标准划转个人账户。

7、门诊慢性病报销多少?

门诊慢性病起付标准为每半年300元,其中,尿毒症(透析治疗)和血友病门诊治疗不设起付线。报销比例同住院。

8、怎样申报门诊慢性病?

⑴特殊门诊慢性病:报名时,需提交《东营市医疗保险特殊门诊慢性病鉴定申报表》一式一份、居民身份证或社会保障卡复印件,并根据病种分别准备以下材料(住院病历均以医疗机构取得件为准):恶性肿瘤患者提交包含病理报告的住院病历(因病情特殊未做病理检查的,提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历及影像资料);包含放化疗治疗方案或放化疗医嘱的住院病历。器官移植患者提交移植手术住院病历;包含抗排异治疗方案或手术医院抗排异医嘱的住院病历。慢性肾功能衰竭(尿毒症期)患者提交二级及以上医院作出明确诊断的住院病历;包含透析治疗方案或医嘱的住院病历。精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍(躁狂抑郁性精神障碍)患者提交二级及以上精神病专科医院出具的门诊或住院病历;二级及以上精神病专科医院出具的诊断证明原件;二级及以上精神病专科医院出具的治疗方案或治疗医嘱原件。苯丙酮尿症患者提交《苯丙酮尿症(PKU)诊断证明书》原件。

(2)普通门诊慢性病:报名时,应提供以下材料(住院病历均以医疗机构取得件为准):《东营市医疗保险普通门诊慢性病鉴定申报表》一式一份;二级及以上医院出具的与申报病种相关的住院病历;与申报病种相关的检查结果原件(包括化验单、检查报告单等);被鉴定人居民身份证或社会保障卡复印件;与申报病种相关的其他资料(均为原件)。

9、参保居民慢性病报销需提供什么材料?

参保居民发生的未联网慢性病费用,需提供发票原件、处方、检验单复印件、社保卡复印件(无社保卡需提供身份证、户口簿、银行卡复印件)至参保地社会保险经办机构报销。

10、特殊门诊慢性病有哪些?

恶性肿瘤(含白血病)、器官移植、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、苯丙酮尿症、精神分裂症及偏执性精神病、抑郁症及双向情感障碍(躁狂抑郁性精神障碍)。

11、城乡居民医保门诊慢性病病种有哪些?

恶性肿瘤(含白血病);器官移植(抗排异治疗);精神分裂症及偏执性精神病;抑郁症及双相情感障碍;苯丙酮尿症;尿毒症(透析治疗);再生障碍性贫血;慢性肝炎;肝硬化;糖尿病;高血压病;慢性心功能不全(含肺源性心脏病);类风湿性关节炎;脑梗塞;脑出血(恢复期及后遗症期);慢性肾小球肾炎;股骨头坏死;系统性红斑狼疮;帕金森病;银屑病;系统硬化病;强直性脊柱炎;成年人腺垂体功能减退症(含席汉氏综合症);甲状腺机能减退症;癫痫;白塞病;瑞特综合症;血友病;脑性瘫痪;孤独症;智力障碍。

12、什么时间审请门诊慢性病?

申请特殊门诊慢性病鉴定的,于每月1日至20日到所属社保经办机构报名;申请普通门诊慢性病鉴定的,于每季度前两月到所属社保经办机构报名。

13、门诊慢性病鉴定结果如何查询?

初次鉴定结论作出后3个工作日内,社保经办机构在人力资源和社会保障网上进行公示,公示期为5个工作日。参保人可自行到市人力资源和社会保障网查询,也可到鉴定现场查询鉴定结论。公示期内未提出异议的,初次鉴定结论于公示期满的次日生效。二次鉴定结论为最终结论,自结论作出时生效。

通过门诊慢性病鉴定的参保人,于鉴定结论生效后5个工作日内,携带有效证件到所属社保经办机构办理门诊慢性病资格确认、定点医疗机构备案等相关事宜。

14、门诊慢性病证是否需要复审?

慢性病证不需要复审。社会保险经办机构将对门诊慢性病人诊疗情况进行实时监控,对诊疗信息异常的,通过资格复审实行动态管理。

15、居民大病保险需要单独缴费么?

居民大病保险资金由居民基本医保基金和财政负担,参保居民个人不缴费。

16、大病保险费用怎样报销?

东营市居民大病保险由中国人民财产保险股份有限公司东营市分公司承办。

参保居民在市内及滨州市人民医院、滨州沪滨眼科医院住院治疗的,出院时居民基本医保、大病保险实行一站式结算,参保居民只需交纳个人自付部分。

参保居民在未联网医疗机构治疗的持以下材料到人保财险东营市分公司大病保险服务网点办理补偿手续:参保居民身份证或户口本复印件(由他人代办的,还需出示代办人身份证原件并复印)、住院患者本人的银行卡或存折复印件、居民基本医保结算单原件(盖章)、医院住院病历、发票、诊断证明、费用明细(盖章),相关材料原件其他单位留存的,复印件由原件留存单位盖章。